一、概述

• 胆囊癌和胆管癌（肝内、肝外胆管癌）统称为胆道癌（BTC），高度致命；2024年美国预计胆管癌相关诊断人数较多。
• NCCN指南涵盖胆囊癌、肝内胆管癌、肝外胆管癌的诊疗。
• 鼓励患者参与前瞻性临床试验。

二、胆囊癌

（一）流行病学

• 最常见的BTC，绝大多数为腺癌；发病率随年龄增长，女性多于男性。
• 美国印第安人和阿拉斯加原住民发病率、死亡率最高；全球部分地区（韩国、日本、东欧、南美部分地区）发病率较高。

（二）危险因素

• 胆石症伴慢性炎症（结石越大风险越高）、胆囊壁钙化、胰胆管异常连接、胆囊息肉（>1cm）、慢性伤寒感染、原发性硬化性胆管炎、炎症性肠病；胆囊腺肌症是潜在危险因素。

（三）分期与预后

• AJCC分期：基于胆囊壁浸润深度、周围器官及淋巴结转移分四期；第8版将T2分为T2a（腹膜侧）和T2b（肝侧），肝侧预后更差。
• 预后因素：肿瘤分期是最强预后因素；回顾性分析显示中位总生存期10.3个月（I A-III期12.9个月，IV期5.8个月）。

（四）诊断

• 早期无症状，常因类似胆绞痛/慢性胆囊炎表现误诊，多在胆囊切除或病理检查时偶然发现。
• 其他表现：超声可疑肿块、胆道梗阻伴黄疸、右上腹慢性疼痛；黄疸患者预后差、可切除率低。

（五）检查

• 初始检查：肝功能测试、肝储备评估；胸部、腹部、盆腔增强CT/MRI（评估肿瘤穿透、淋巴结及远处转移）。
• 黄疸患者：胆管造影（首选MRCP）评估肿瘤侵犯；可检测CEA、CA 19-9。
• PET扫描：对潜在可切除患者的隐匿转移有一定检测作用。

（六）手术治疗

• 核心原则：阴性切缘的完整切除是唯一潜在治愈方法。
• 手术方式：
  • T1a肿瘤：单纯胆囊切除术。
  • T2及以上肿瘤：胆囊切除+有限肝切除（IVB/V段为主）+门静脉淋巴结清扫。
• 注意事项：扩大肝切除、胆管切除需谨慎；经验丰富的外科医生操作；诊断不明时可考虑冰冻切片活检。

（七）可切除疾病管理

• 术前评估：胸、腹、盆腔CT/MRI；分期腹腔镜可发现隐匿转移（但偶然发现胆囊癌患者收益低）。
• 不同情况处理：
  • 术中偶然发现可疑肿块：无专业能力时记录并转诊；有专业能力且怀疑恶性时，诊断不明可考虑冰冻切片，确诊后行确定性切除（胆囊+肝切除+淋巴结清扫）；可切除性存疑时推迟切除，考虑新辅助治疗。
  • 病理检查偶然发现：请肝胆病理专家复审；可考虑诊断性腹腔镜；重复影像学检查；肝切除（获阴性切缘）、淋巴结清扫，必要时切除胆管；考虑新辅助治疗。
  • 影像学发现肿块：分期检查后直接行确定性切除（无需活检）；推荐诊断性腹腔镜；诊断不明时先胆囊切除，病理确诊后再行确定性切除；考虑新辅助治疗。
  • 胆囊癌合并黄疸：黄疸预后差，有专业能力的中心可尝试根治性切除；考虑新辅助治疗。
• 特殊情况：
  • T1a切缘阴性：观察。
  • T1b及以上或T1a切缘阳性：再次切除。
  • 黄疸患者：谨慎评估，可考虑术前胆道引流。

（八）不可切除或转移性疾病管理

• 术前评估+活检确诊；推荐分子检测。
• 治疗选择：全身治疗、临床试验、最佳支持治疗；姑息性放疗；黄疸患者可行胆道引流。

（九）监测

• 无特定监测方案，需医患共同制定随访计划。
• 建议：术后2年每3-6个月影像学检查+CEA/CA 19-9检测；2-5年每6-12个月检查；疾病复发/进展时重新评估。

三、胆管癌

（一）概述

• 起源于胆管上皮，90%以上为腺癌；分为肝内胆管癌、肝外胆管癌（更常见）。
• 发病率变化：肝内胆管癌显著增加，肝外胆管癌缓慢增加；1973-2008年5年总生存率改善。

（二）危险因素

• 共同因素：原发性硬化性胆管炎、胆管结石、胆管囊肿、肝吸虫感染、炎症性肠病。
• 肝内胆管癌特定因素：HBV感染、肝硬化、糖尿病、肥胖、酒精、烟草。
• 非酒精性脂肪性肝病与两者均相关。

（三）分期与预后

1. 肝内胆管癌

• AJCC分期：第6版与HCC分期相同，第7版独立，第8版T1按肿瘤大小分期；多肿瘤、血管侵犯、淋巴结转移影响预后。

2. 肝外胆管癌

• AJCC分期：第7版分肝门部、远端胆管癌，第8版按阳性淋巴结数量分期；肝门部胆管癌可采用改良Bismuth-Corlette、Blumgart分期。
• 预后因素：肿瘤侵犯深度、淋巴结转移。

（四）诊断

• 肝内胆管癌：早期仅肝功能轻度改变，表现为发热、体重减轻、腹痛、孤立性肝内肿块。
• 肝外胆管癌：常表现为黄疸、胆管梗阻。

（五）检查

• 初始检查：肝功能、CEA、CA 19-9、病毒肝炎血清学（肝内胆管癌）、AFP。
• 影像学检查：
  • 多期腹部/盆腔CT/MRI（评估肝脏、血管、淋巴结、远处转移）；胸部CT分期。
  • 肝内/肝外胆管癌：术前增强MRI+MRCP评估胆管受累；怀疑胆管受累时，支架置入前需高质量胆管成像（CT优先）。
  • 内镜超声（EUS）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：辅助诊断、解除梗阻。
• 其他检查：食管胃十二指肠镜、结肠镜；血清IgG4检测排除自身免疫性胆管炎。

（六）肝内胆管癌治疗

1. 可切除疾病

• 手术治疗：阴性切缘的肝切除是目标；常需广泛肝切除；术前评估多灶性疾病、淋巴结/远处转移；淋巴结清扫用于分期。
• 消融治疗：适用于直径<3cm的单肿瘤患者（热消融为主，如射频、微波消融等）。
• 新辅助化疗：部分II-III期患者可能获益。
• 辅助治疗：最佳策略未确定，推荐卡培他滨（1类）、吉西他滨±卡培他滨/顺铂。

2. 不可切除或转移性疾病

• 治疗选择：全身治疗、临床试验、局部区域治疗（TACE、HAI、SBRT）、最佳支持治疗。

（七）肝外胆管癌治疗

1. 可切除疾病

• 手术治疗：阴性切缘的完整切除是唯一潜在治愈方法；手术方式依肿瘤位置而定：
  • 肝门部胆管癌：切除肿瘤+受累胆管+半肝切除，必要时门静脉/肝动脉重建；行Roux-en-Y肝空肠吻合；肝门部淋巴结清扫。
  • 远端胆管癌：胰十二指肠切除术。
  • 中段胆管癌：胆管切除+区域淋巴结清扫。
• 术前评估：仔细分期、手术探查、活检；考虑诊断性腹腔镜。
• 黄疸患者：术前考虑胆道引流（多学科团队决定）。

2. 不可切除或转移性疾病

• 活检确诊+分子检测；治疗选择：全身治疗、临床试验、放化疗、最佳支持治疗；部分患者可考虑肝移植（特定肝门部胆管癌）；光动力疗法（PDT）用于姑息治疗。

（八）混合性肝细胞癌-胆管癌（HCC-CCA）治疗

• 可切除疾病：肝切除为标准治疗；不可切除且肝疾病局限者，可行肝定向局部治疗；符合米兰标准者考虑肝移植评估。
• 复发/转移性疾病：重复活检确定优势组织学；晚期患者行分子检测，一线推荐吉西他滨+顺铂±度伐利尤单抗/帕博利珠单抗；进展时用靶向治疗（如FGFR、IDH1抑制剂）。

四、分子检测原则

（一）推荐建议

• 不可切除/转移性BTC患者：行全面分子检测（组织优先，不足时用cfDNA）。
• 特定患者：考虑遗传咨询、胚系检测（如BRCA1/2突变）。

（二）具体检测项目

三、全身治疗原则

（一）新辅助治疗（仅胆囊癌）

• 无首选方案，参考不可切除/转移性疾病方案；决策个体化，疗程2-6个月，每2-3个月重新评估。

（二）辅助治疗

• 首选：卡培他滨（1类）。
• 其他推荐：吉西他滨+卡培他滨、吉西他滨+顺铂。
• 放疗联合用药：5-氟尿嘧啶、卡培他滨。
• 疗程：最长6个月；淋巴结阳性患者获益更显著。

（三）不可切除或转移性疾病一线治疗

• 首选方案：度伐利尤单抗+吉西他滨+顺铂、帕博利珠单抗+吉西他滨+顺铂、吉西他滨+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂（1类）、FOLFOX（1类）。
• 其他推荐：吉西他滨+白蛋白紫杉醇、吉西他滨+卡培他滨、吉西他滨+奥沙利铂。

（四）疾病进展后续治疗

• 首选方案：FOLFOX、FOLFIRI。
• 其他推荐：脂质体伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙（2B类）、纳武利尤单抗（2B类）、瑞戈非尼（2B类）。
• 靶向治疗：见“分子检测”部分对应药物。

四、放射治疗原则

（一）一般原则

• 所有肿瘤均可接受放疗（3D-CRT、IMRT）；推荐图像引导放疗（IGRT）提高准确性、减少毒性。
• 剂量基于正常器官耐受及肝功能。

（二）不可切除肿瘤

• SBRT：40-60Gy/3-5次（BED10>100）。
• 低分割放疗：58-67.5Gy/15次（EQD2≈80.5Gy）。
• 常规分割：60Gy/30次至77Gy/35次，或同步放化疗至60Gy/30次。

（三）术后放疗

• 适用于切除的肝外胆管癌、胆囊癌；靶体积覆盖引流区域淋巴结（肝门、腹腔、肠系膜上等）；切缘阳性者肿瘤床剂量50-60Gy，区域淋巴结45Gy。

（四）姑息放疗

• 控制原发肿瘤/转移灶（骨、脑）症状。

五、监测

• 无特定监测方案，需医患讨论确定。
• 推荐：术后2年每3-6个月影像学检查；2-5年每6-12个月检查；疾病进展时重新评估。

六、辅助化疗和放化疗

（一）辅助治疗作用

• 术后复发是治愈的主要限制，辅助治疗可使用6个月；缺乏III期RCT数据，但回顾性研究显示获益。

（二）推荐方案

• R0切除：卡培他滨（1类）、观察、临床试验。
• R1切缘/淋巴结阳性：卡培他滨、吉西他滨方案、放化疗。

七、指南更新（2024年版）

（一）6.2024版

• BIL-C：纳武利尤单抗皮下注射（联合透明质酸酶-nvhy）可替代静脉注射。
• MS-1：讨论更新反映算法变化。

（二）5.2024版

• BIL-C：HER2阳性肿瘤后续治疗新增扎尼达妥单抗-hrii（2A类）。

（三）3.2024版

• BIL-C：NTRK融合阳性肿瘤新增瑞波替尼（2A类）。

（四）2.2024版

• BIL-C：HER2阳性肿瘤后续治疗新增曲妥珠单抗-deruxtecan（2A类）。

（五）1.2024版

• 胆囊癌：新增病理原则；修改术后治疗选项；手术原则新增新辅助治疗内容。
• 肝内胆管癌：新增消融治疗、混合性HCC-CCA原则、动脉/局部区域治疗原则。
• 肝外胆管癌：新增病理原则。
• 胆管癌：影像学原则修订（PET/CT）；分子检测新增KRAS G12C检测；系统治疗、放疗原则修订。

八、缩写与证据分类

（一）缩写

• BTC：胆道癌；CCA：胆管癌；CEA：癌胚抗原；EUS：内镜超声；ERCP：内镜逆行胰胆管造影；FOLFOX：氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂；FOLFIRI：氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康；HAI：肝动脉灌注化疗；IMRT：调强放疗；MRCP：磁共振胰胆管造影；NGS：下一代测序；SBRT：立体定向体部放疗；TACE：经动脉化疗栓塞。

（二）NCCN证据分类

• 1类：高级别证据，共识一致（≥85%支持）。
• 2A类：低级别证据，共识一致（≥85%支持）。
• 2B类：低级别证据，共识部分支持（50%-84%）。
• 3类：证据不足，共识分歧。

九、总结

• 治愈性治疗：仅适用于可切除患者（手术、消融）。
• 全身治疗：一线推荐免疫联合化疗（度伐利尤单抗/帕博利珠单抗+吉西他滨+顺铂）；靶向治疗依分子检测结果选择。
• 多学科团队：所有患者需多学科团队评估（外科、肿瘤内科、放疗科、病理科等）。
• 临床试验：鼓励所有患者参与临床试验。